Die Überprüfung von Pflegeheimen und ambulanten Pflegediensten fokussiert besonders auf die Ergebnisqualität. Bei der Prüfung wird nicht nur die Aktenlage bewertet, sondern auch der Pflegezustand der Menschen. Bei ambulanten Pflegediensten werden auch die Abrechnungen kontrolliert, dies ist Bestandteil der Qualitätsprüfungen.
Pflegeheime und ambulante Pflegedienste werden einmal im Jahr von Medizinischem Dienst, Careproof GmbH oder beauftragten Sachverständigen geprüft.
Vollstationäre Pflegeeinrichtungen mit gutem Qualitätsniveau werden höchstens alle zwei Jahre geprüft.
Zur Feststellung des Qualitätsniveaus werden die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen und Versorgungsergebnisse herangezogen.
Die Landesverbände der Pflegekassen verwenden die Qualitätsindikatoren für die Bewertung.
Die Kriterien für die Prüfung sind in den Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund nach § 114c SGB XI festgelegt.
Durchführung der Kontrollen
Der Medizinische Dienst ist ein Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung, der auch die Qualität von Pflegeeinrichtungen prüft.
Die Careproof GmbH hat die gleichen Aufgaben und Befugnisse wie der Medizinische Dienst und überprüft die Einrichtungen vor Ort. Die Landesverbände der Pflegekassen beauftragen sowohl den Medizinischen Dienst als auch die Careproof GmbH mit den Prüfungen.
Jährlich werden zehn Prozent der Prüfaufträge an die Careproof GmbH vergeben.
Sowohl der Medizinische Dienst als auch die Careproof GmbH haben die Aufgabe, Pflegeeinrichtungen in Qualitätsfragen zu beraten und Empfehlungen zur Verbesserung der Qualität abzugeben.
Die Heimaufsichtsbehörden der Bundesländer überwachen und beraten die Pflegeeinrichtungen durch regelmäßige oder anlassbezogene Prüfungen. Die Regelungen für Inhalte und Ablauf dieser Prüfungen sind in den einzelnen Bundesländern gesetzlich festgelegt.
Zusätzliche Anlassprüfungen bei Beschwerden
Bei konkreten Anhaltspunkten für mangelnde Qualität in Pflegeeinrichtungen können unangemeldete Anlassprüfungen durch den Medizinischen Dienst oder die Careproof GmbH beauftragt werden.
Beschwerden und Hinweise von Pflegebedürftigen und Angehörigen können zu solchen Prüfungen führen. Die Landesverbände der Pflegekassen können auch Abrechnungsprüfungen durchführen, wenn es tatsächliche Anhaltspunkte für fehlerhaftes Abrechnungsverhalten gibt.
Diese Prüfungen können entweder selbst durchgeführt werden oder durch bestellte Sachverständige.
Ziel der Prüfungen ist es, die Qualität in Pflegeeinrichtungen zu sichern und mögliche Missstände aufzudecken.So können Maßnahmen zur Verbesserung ergriffen und die Betreuung der Pflegebedürftigen optimiert werden.
Durch diese verschiedenen Formen der Prüfungen soll insgesamt eine qualitativ hochwertige und sichere Pflege gewährleistet werden.