Für die Beurteilung eines Pflegeantrags wird ein Gutachten erforderlich. Dabei besucht ein speziell ausgebildeter Gutachter den Antragsteller zu Hause, um mittels eines definierten Verfahrens die Selbstständigkeit in der Versorgung zu bewerten. Dies umfasst die Beantwortung von Fragen und das Durchführen von Übungen.
Bei gesetzlich Versicherten übernimmt in der Regel ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD) diese Aufgabe, während bei privat Versicherten ein Gutachter von medicproof zuständig ist. Kann der MD nicht innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung einen Gutachter entsenden, muss die Pflegekasse drei unabhängige Gutachter zur Auswahl anbieten, aus denen der Betroffene wählen kann.
In Ausnahmefällen kann auf einen Hausbesuch verzichtet und stattdessen ein Gutachten auf Basis der vorhandenen Akten erstellt werden. Dies ist möglich, wenn die Aktenlage eindeutig ist und das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht oder in nationalen bzw. regionalen Krisensituationen wie Pandemien, Naturkatastrophen oder Großschadensereignissen.
Spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags (unter Berücksichtigung von Montag bis Freitag, ausgenommen Feiertage) muss die Pflegekasse eine Entscheidung über den Pflegegrad des Antragstellers treffen.
Verkürzte Fristen Zur Begutachtung
In bestimmten Situationen ist eine beschleunigte Entscheidung bezüglich des Pflegeantrags erforderlich. Die Begutachtung muss spätestens am 5. Arbeitstag nach Antragseingang bei der Pflegekasse stattfinden, falls der Antragsteller sich in einem Krankenhaus oder einer Reha-Einrichtung befindet und eine Begutachtung dort notwendig ist, um die weitere Versorgung sicherzustellen.
Dies gilt auch, wenn der Antragsteller in solch einer Einrichtung ist und die (zukünftige) Pflegeperson bereits Pflegezeit beim Arbeitgeber angemeldet oder Familienpflegezeit vereinbart hat, oder wenn der Antragsteller in einem Hospiz untergebracht ist oder ambulant palliativ versorgt wird.
Eine Begutachtung muss innerhalb von 10. Arbeitstagen nach Antragseingang erfolgen, wenn der Antragsteller zu Hause lebt, nicht palliativ versorgt wird und die (zukünftige) Pflegeperson Pflegezeit oder Familienpflegezeit beim Arbeitgeber angemeldet hat.
In Fällen einer verkürzten Begutachtungsfrist muss die Gutachterempfehlung lediglich feststellen, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und ob mindestens die Voraussetzungen für Pflegegrad 2 erfüllt sind.
Eine vollständige Begutachtung sollte unverzüglich nachgeholt werden.
Wenn auf einen Krankenhaus- oder Reha-Aufenthalt des Versicherten eine Kurzzeitpflege folgt, muss die abschließende Begutachtung spätestens am 10. Arbeitstag nach Beginn der Kurzzeitpflege in der Einrichtung durchgeführt werden.