Für die Bestimmung der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten und des Pflegegrades lässt die Pflegekasse ein Gutachten erstellen.
Dieses Gutachten wird entweder vom Medizinischen Dienst, unabhängigen Gutachterinnen und Gutachtern oder, bei knappschaftlich Versicherten, vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) erstellt.
Bei privat Versicherten erfolgt die Begutachtung durch den medizinischen Dienst von Medicproof.
Die Gutachterin oder der Gutachter kommt nur nach vorheriger Terminvereinbarung in die Wohnung oder Pflegeeinrichtung des zu Begutachtenden. Es erfolgen keine unangekündigten Besuche.

Idealerweise sollten bei dem Termin auch die Angehörigen oder Betreuerinnen und Betreuer des zu untersuchenden Menschen anwesend sein, um das Bild der Gutachterin oder des Gutachters zu ergänzen.
Das Gespräch mit ihnen hilft dabei zu verstehen, wie selbstständig die Antragstellerin oder der Antragsteller noch ist.

Zur Einschätzung der Pflegebedürftigkeit und Einstufung in einen Pflegegrad wird ein individuelles Begutachtungsinstrument verwendet. Das Instrument berücksichtigt die individuelle Pflegesituation und stellt Fragen wie: Welche Aktivitäten des täglichen Lebens kann die pflegebedürftige Person selbstständig durchführen? Welche Fähigkeiten hat sie noch? Wo benötigt sie Hilfe?

Die Begutachtung basiert auf einem Pflegebedürftigkeitsbegriff, der sich auf die individuellen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit konzentriert, unabhängig von ihrer körperlichen, geistigen oder psychischen Ursache. Im Mittelpunkt stehen der einzelne Mensch und sein Grad der Selbstständigkeit im Alltag.
Das Begutachtungsinstrument ermöglicht eine ganzheitliche Betrachtung der Pflegesituation.

Um die Selbstständigkeit einer pflegebedürftigen Person zu bewerten, untersuchen die Gutachterinnen und Gutachter sechs Lebensbereiche:

Modul 1"Mobilität": Hier wird die motorische Fähigkeit betrachtet. Kann die Person ohne Hilfe aufstehen und sich im Wohnbereich fortbewegen? Ist sie in der Lage, Treppen zu steigen?

Modul 2 "Geistige und kommunikative Fähigkeiten": In diesem Bereich geht es um kognitive Prozesse wie das Verstehen, Erkennen und Entscheiden. Kann die Person zeitlich und räumlich orientieren? Versteht sie komplexe Sachverhalte und kann sie sich mit anderen Menschen verständigen?

Modul 3 "Verhaltensweisen und psychische Problemlagen": Dieses Modul berücksichtigt Verhaltensweisen oder psychische Problemlagen, die belastend sein können, sowohl für die pflegebedürftige Person als auch für ihre Angehörigen. Dazu gehören zum Beispiel nächtliche Unruhe, Ängste oder Aggressionen. Auch Abwehrreaktionen bei pflegerischen Maßnahmen werden hier berücksichtigt.

Modul 4 "Selbstversorgung": In diesem Bereich wird untersucht, ob die pflegebedürftige Person in der Lage ist, grundlegende Selbstversorgungstätigkeiten selbstständig durchzuführen. Dazu zählen beispielsweise das Waschen und Anziehen, die Nutzung der Toilette sowie das Essen und Trinken.

Modul 5 "Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen": Hier wird überprüft, ob die Person in der Lage ist, beispielsweise Medikamente eigenständig einzunehmen, den Blutzucker zu messen, mit Hilfsmitteln wie Prothesen oder Rollatoren umzugehen und Arztbesuche eigenständig zu organisieren.

Modul 6 "Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte": Dieses Modul betrachtet die Selbstständigkeit der Person bei der Organisation des Alltags und im Umgang mit sozialen Kontakten. Kann die betroffene Person beispielsweise den Tagesablauf eigenständig gestalten und ohne Hilfe soziale Aktivitäten durchführen, wie etwa den Besuch einer Skatrunde?

Für jedes Kriterium in den genannten Lebensbereichen bewerten die Gutachterinnen und Gutachter die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person anhand eines Punktwerts zwischen 0 und 3. Der Punktwert zeigt den Grad der Beeinträchtigung in jedem Bereich an. Die Gewichtung der Punkte variiert und ergibt am Ende einen Gesamtwert, der einen der fünf Pflegegrade repräsentiert. Die Punktwertskala reicht von 0 (volle Selbstständigkeit) bis 3 (keine Selbstständigkeit, auch nicht teilweise). Durch diese Bewertung wird deutlich, wie stark die Beeinträchtigung in jedem Bereich ist.

Die Gutachterinnen und Gutachter bewerten auch die außerhäuslichen Aktivitäten und die Haushaltsführung. Diese Bewertungen werden jedoch nicht für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit herangezogen, da sie bereits in den sechs Lebensbereichen berücksichtigt sind.
Die Informationen zu den außerhäuslichen Aktivitäten und zur Haushaltsführung helfen jedoch den Pflegeberaterinnen und -beratern der Pflegekasse bei der Beratung über weitere Angebote und Sozialleistungen sowie bei der Erstellung eines individuellen Versorgungsplans.

Zusätzlich prüfen die Gutachterinnen und Gutachter, ob eine Indikation für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation besteht. Eine Rehabilitation kann empfohlen werden, um den Gesundheitszustand zu verbessern oder die Pflegebedürftigkeit zu verzögern oder zu vermeiden.
Die Einschätzung der Gutachterinnen und Gutachter zur Pflegebedürftigkeit und zur Empfehlung einer Rehabilitation wird der Pflegekasse übermittelt.
Die Pflegekasse leitet die gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung an die antragstellende Person spätestens mit der Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit weiter.